– राम राज खकुरेल

नेपालको संविधानले प्रत्येक नागरिकलाई स्वास्थ्य सेवा प्राप्त गर्ने मौलिक हक सुनिश्चित गरेको छ। यही संवैधानिक अधिकारलाई व्यवहारमा कार्यान्वयन गर्ने उद्देश्यसहित राज्यले वर्षौँको अध्ययन, ठूलो लगानी र आम नागरिकको सहभागितामा राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सञ्चालनमा ल्यायो। नागरिकलाई आर्थिक भारबाट जोगाउँदै सहज र समतामूलक स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध गराउने यो कार्यक्रम सुरुवातमा निकै आशाका साथ अघि बढाइएको थियो।

तर आज अवस्था यस्तो बनेको छ कि नागरिकको स्वास्थ्य सुरक्षाको आधार बन्नुपर्ने यही कार्यक्रम आफैँ संकटमा परेको देखिन्छ। कमजोर व्यवस्थापन, नीतिगत अस्थिरता, आर्थिक अनुशासनको अभाव तथा प्रभावकारी निगरानी नहुनुले राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको प्रभावकारितामाथि गम्भीर प्रश्न उठ्न थालेका छन्।

नीतिगत अस्थिरता र सेवा अवरुद्ध हुने अवस्था

सुरुवाती चरणमा प्रतिपरिवार वार्षिक रु. २,५०० प्रिमियम लिएर रु. १ लाख बराबरको उपचार सुविधा उपलब्ध गराउने व्यवस्था गरिएको थियो। पछि प्रिमियम बढाएर रु. ३,५०० पुर्‍याइयो। त्यसपछि बीमा अवधि समाप्त नहुँदै सरकारले सेवाग्राहीमाथि १० देखि २० प्रतिशतसम्म सह-भुक्तानी (Co-payment) को व्यवस्था लागू गर्यो। स्वास्थ्यको संवेदनशीलतालाई बुझ्दै अधिकांश नागरिकले यो परिवर्तनलाई पनि स्वीकार गरे।

तर अहिले बीमा कार्यक्रम लागू भएका धेरै सरकारी तथा निजी अस्पतालहरूले समयमै दाबी रकम भुक्तानी नपाएको भन्दै सेवा सीमित गर्ने वा बन्द गर्ने अवस्था सिर्जना भएको छ। बीमा कार्यक्रममा आबद्ध प्रमुख अस्पतालहरू नै सेवा प्रवाहबाट पछि हट्न थालेपछि यसको दीर्घकालीन प्रभावकारितामाथि प्रश्न उठ्नु स्वाभाविक हो। अस्पतालले समयमै भुक्तानी नपाउने हो भने उनीहरूले गुणस्तरीय सेवा निरन्तर सञ्चालन गर्न कठिन हुने स्पष्ट देखिन्छ।

समस्या कहाँ छ?

राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम अहिलेको अवस्थामा पुग्नुका पछाडि केही प्रमुख कारणहरू देखिन्छन्।

१. प्रिमियम तथा कोष व्यवस्थापनमा कमजोरी

बीमाबाट संकलित रकम र सरकारले उपलब्ध गराउने अनुदानको प्रभावकारी परिचालन हुन सकेको देखिँदैन। दीर्घकालीन वित्तीय दिगोपन (Sustainability) सुनिश्चित गर्ने स्पष्ट रणनीति र आर्थिक अनुशासनको अभावले कार्यक्रमको आधार कमजोर बनाएको छ।

२. प्रणालीको दुरुपयोग

कतिपय अवस्थामा सेवा प्रदायक संस्था र सेवाग्राहीबीचको मिलेमतोमा आवश्यकताभन्दा बढी स्वास्थ्य परीक्षण गर्ने, कृत्रिम बिलिङ तयार गर्ने तथा दाबी रकम (Claims) अनावश्यक रूपमा बढाउने प्रवृत्ति देखिएको छ। यस्ता गतिविधि नियन्त्रण गर्न बलियो अडिट प्रणाली, नियमित अनुगमन र प्रविधिमा आधारित निगरानी संयन्त्र प्रभावकारी रूपमा विकास हुन सकेको छैन।

३. दाबी भुक्तानी प्रणाली प्रभावकारी नहुनु

धेरै अस्पतालहरूले सेवा प्रवाह गरेको महिनौँसम्म पनि दाबी रकम प्राप्त गर्न नसकेको गुनासो गर्दै आएका छन्। भुक्तानी अनुमोदनमा ढिलाइ, प्रशासनिक जटिलता र समन्वयको कमीका कारण अस्पतालहरूको वित्तीय तरलतामा प्रत्यक्ष असर परेको छ। यसले अन्ततः सेवाग्राही नै प्रभावित हुने अवस्था सिर्जना गरेको छ।

अबको विकल्प के हुन सक्छ?

नेपालमा केही निजी स्वास्थ्य बीमा कम्पनीहरूले तुलनात्मक रूपमा उच्च प्रिमियम लिए पनि दाबी व्यवस्थापन, सेवा प्रवाह र भुक्तानी प्रक्रियालाई छिटो, पारदर्शी र प्रभावकारी रूपमा सञ्चालन गरिरहेका छन्। यसले व्यवस्थापन क्षमता र प्रणालीगत दक्षताको महत्त्वलाई देखाउँछ।

सरकारले राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा नागरिकले तिरेको प्रिमियमका अतिरिक्त ठूलो परिमाणमा अनुदानसमेत लगानी गरिरहेको छ। तर यदि त्यो लगानीबाट अपेक्षित परिणाम प्राप्त हुन नसक्ने हो भने अहिलेको संरचनालाई पुनरावलोकन गर्नु आवश्यक देखिन्छ।

सार्वजनिक–निजी साझेदारी (PPP) एउटा सम्भावित विकल्प

यदि सरकारले एक्लै यो कार्यक्रम प्रभावकारी रूपमा सञ्चालन गर्न नसकिरहेको हो भने सार्वजनिक–निजी साझेदारी (Public–Private Partnership – PPP) मोडेललाई गम्भीरतापूर्वक अध्ययन गर्न सकिन्छ।

यस्तो साझेदारीबाट निम्न सम्भावित सुधारहरू हासिल हुन सक्छन्–

• दाबी भुक्तानी (Claims Management) प्रणालीलाई थप व्यवस्थित र समयमै सञ्चालन गर्न सकिने।
• अस्पतालहरूको प्रशासनिक प्रक्रिया सरल र पारदर्शी बन्ने।
• सेवा प्रदायक संस्थाहरूले समयमै भुक्तानी प्राप्त गर्ने वातावरण सिर्जना हुने।
• फर्जी बिलिङ, अनावश्यक परीक्षण तथा दुरुपयोग नियन्त्रण गर्न निजी क्षेत्रको प्रविधिमैत्री Fraud Detection प्रणालीको उपयोग गर्न सकिने।
• सरकारी अनुदानको प्रभावकारी उपयोग गर्दै नागरिकलाई गुणस्तरीय सेवा उपलब्ध गराउन सकिने।

यद्यपि, यस्तो मोडेल कार्यान्वयन गर्दा सरकारले स्पष्ट नियामक भूमिका निर्वाह गर्नुपर्ने, सेवाको पहुँच, समानता र नागरिकको हितलाई पहिलो प्राथमिकतामा राख्नुपर्ने तथा निजी क्षेत्रमाथि प्रभावकारी नियमन कायम गर्नुपर्ने आवश्यकता पनि उत्तिकै महत्त्वपूर्ण हुन्छ।

निष्कर्ष

राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कुनै राजनीतिक नारा वा लोकप्रिय कार्यक्रम मात्र होइन, यो नागरिकको स्वास्थ्य सुरक्षा र सामाजिक संरक्षणसँग प्रत्यक्ष जोडिएको विषय हो। त्यसैले यसको सुधारमा ढिलाइ गर्नु भनेको लाखौँ नागरिकको स्वास्थ्य सुरक्षामाथि जोखिम बढाउनु हो।

अहिले देखिएका समस्या समाधान गर्न वित्तीय अनुशासन, प्रभावकारी अनुगमन, पारदर्शी दाबी व्यवस्थापन तथा आवश्यक परे सार्वजनिक–निजी साझेदारीजस्ता व्यावहारिक विकल्पमाथि गम्भीर बहस र नीतिगत निर्णय आवश्यक देखिन्छ।

राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमालाई पुनः विश्वासिलो, दिगो र प्रभावकारी बनाउन सरकार, स्वास्थ्य संस्था, निजी क्षेत्र र नागरिक सबैको साझा जिम्मेवारी र सहकार्य अपरिहार्य छ।

— लेखक स्वास्थ्य तथा शिक्षा क्षेत्रमा वित्त व्यवस्थापन तथा संस्थागत सुशासनका विषयमा अध्ययनरत तथा कार्यरत छन्।